Nadat u een afspraak heeft gemaakt voor een eerste consult, verzoeken we u vriendelijk om onderstaande vragenlijst in te vullen. Dit kan gewoon op de computer. Vervolgens kunt u hem mailen naar de praktijk in Heemstede, Zaandijk of Den Haag, waar u uw afspraak heeft gemaakt.
Huisarts Specialist Anders | Ja Nee Ja Nee |
Wat is de belangrijkste klacht: Wanneer is de klacht voor het eerst begonnen: Hoe is de klacht ontstaan: Geleidelijk wisselend aanwezig constant aanwezig Plotseling wisselend aanwezig constant aanwezig Is er sprake van uitstraling naar: arm links rechts been links rechts | |
| Wordt erger met: zitten lopen staan bukken liggen beweging het hoofd draaien hoesten/niezen/persen andere activiteiten/houdingen: | Neemt af met: zitten lopen staan bukken liggen beweging andere activiteiten/houdingen: |
Deskundigen: Bent u voor deze klachten onder behandeling geweest bij: Chiropractor: Huisarts: Fysiotherapeut: Cesar/Mensendieck: Manueel Therapeut: Podotherapeut: Neuroloog: Revalidatie-arts: Reumatoloog: Acupuncturist: Chirurg: Pijnteam: Homeopatisch arts: Orthopeed: Psycholoog: Alternatief genezer: Anders: | |
Spieren en gewrichten 4010 vroegere problemen 4020 huidige problemen Nek Tussen de schouders Lage rug Staartbeen Lies links rechts Heup links rechts Been links rechts Knie links rechts Voet of hiel links rechts Schouder links rechts Arm links rechts Elleboog links rechts Hand links rechts Pols links rechts Vingers links rechts Rib links rechts Gewrichtsontsteking Gezwollen gewrichten Arthritis Jicht Algemeen 5010 vroegere problemen 5020 huidige problemen Hoofdpijn Migraine Duizeligheid Flauwvallen Oorsuizingen links rechts Slapeloosheid Vermoeidheid Zenuwachtigheid Allergiëen Depressie Aangezichtspijn links rechts Slechte eetlust Oor, neus, oog en/of keelklacht Voorhoofdholte-ontsteking Bijholteontsteking Oorontsteking links rechts Doofheid Hart en Bloedvaten vroegere problemen huidige problemen Hartproblemen Beroerte Hoge bloeddruk Lage Bloeddruk Spataderen links rechts Slechte circulatie Zwelling in de enkels links rechts Bloedarmoede Ademhaling vroegere problemen huidige problemen Ademhalingsmoeilijkheden Astma Bronchitis Longontsteking Emphyseem Hooikoorts Pijn in de borst Chronische hoest Ophoesten van bloed Ophoesten van slijm Maag en Ingewanden vroegere problemen huidige problemen Maagpijn Maagzweer Maagbreuk Galproblemen Leverproblemen Constipatie/moeilijke stoelgang Diarree Overgeven Aambeien Winderigheid Blaas, waterwegen problemen Nierontsteking Prostaatproblemen Ongecontroleerd urineverlies Blindedarmontsteking Huid vroegere problemen huidige problemen Jeuk Eczeem Blauwe plekken Droge huid Vrouwen vroegere problemen huidige problemen Overgangsproblemen Menstruatiekrampen Rugpijn tijdens menstruatie Onregelmatige menstruatie Overmatig bloedverlies Heeft u een miskraam gehad? Bent u mogelijk zwanger? Wanneer menstrueerde u voor het laatst: Diversen | |
Condities: Angina Pectoris Alcoholisme Epilepsie Kanker Multiple slerosis Polio Hersenvliesontsteking Reuma Tuberculosis Suikerziekte Ziekte van Pfeiffer Schildklierafwijking Andere Tandheelkundig: Tandknarst of of klemt u overdag en/of 's nachts Draagt u een kunstgebit, geheel of gedeeltelijk Heeft u 's ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken Heeft u kronen Heeft u een brug Heeft u een frame of een plaatje in de mond Heeft u vroeger een beugel gehad Maakt het kaakgewricht wel eens een knappend geluid Gebruikt u: Steunzolen Hakverhogingen links rechts Andere Hoe slaapt u: Rug Zij Bulk Wisselend Hoe oud is uw matras: Is uw matras comfortabel: Ja Nee | |
korter dan 6 mnd. tussen 6-18 mnd. langer dan 18 mnd. nog nooit | |
veel normaal weinig geen | |
Ongevallen: Botbreuken: Operaties: Ziekenhuisopnamen: Mentale ziekten: Medicijnen die u neemt, en waarvoor: Voedingssupplementen: | |
Heeft u nog opmerkingen? Mogen wij uw huisarts informeren? Ja Nee | |
